G-06 — Rapport d’incident ou de conduite
Objet: Consigner une préoccupation de façon équitable et sans préjuger de la conclusion.

Personne qui signale la situation et préférence de contact:

Date et lieu:

Conduite précise:

Personnes concernées:

Éléments de preuve conservés:

Mesure immédiate de sécurité:

Vérification des conflits d’intérêts:

Possibilité de répondre:

Constatations:

Résultat et révision:

VÉRIFICATIONS
[ ] Traiter les renseignements selon le besoin de savoir
[ ] N’exercer aucune représaille pour un signalement fait de bonne foi
[ ] Confier la révision à une personne non impliquée

Préparé par:
Date:
Version:
Révision / approbation:

Modèle vierge. Conservez les dossiers remplis dans le canal approuvé. Ce modèle ne confère aucun mandat.